Recientemente se ha publicado el Primer informe sobre fallecidos a causa de pseudoterapias en España, editado por la Asociación para Proteger al Enfermo de Terapias Pseudocientíficas (APETP). Se trata de un trabajo muy necesario, que analiza la epidemiología de las muertes causadas por pseudoterapias en un contexto de gran preocupación política y social por la cuestión. Lo hace, además, la APETP, a cuya junta directiva pertenecí hasta hace no mucho y cuyo activismo frente a la problemática ha sido de enorme relevancia desde su creación. Así pues, creo que el marco general y la temática del documento son loables. No obstante, no creo que sea posible argumentar que el trabajo tenga suficiente calidad metodológica como para cumplir de forma adecuada con su objetivo. Siempre y cuando, claro, el objetivo que yo pienso que debería tener un documento de estas características sea el mismo que tienen en mente sus autores. Una coincidencia que, mucho me temo, no tiene lugar.
En pocas palabras, y antes de adentrarme en la confusa maraña argumental que plantea el texto de la APETP, unos cálculos tan deficientes no pueden ser considerados ni siquiera como “especulativos”, “exploratorios”, “heurísticos” o “aproximados”. Estos datos son simple y llanamente falsos. Y lo son debido a carencias metodológicas, no por falta de datos, como sus autores apelan a nuestra clemencia a lo largo del informe. Admito que el informe podría cubrir necesidades políticas y mediáticas del activismo contra las pseudoterapias, dotando de eslóganes a los periodistas y políticos de turno al ofrecer un número concreto y escandaloso que genere una de las ya habituales movilizaciones políticas por histeria colectiva, pero el contenido del texto no debería, en ningún caso, ser considerado con un mínimo de seriedad científica.
Problemas generales del documento de la APETP
El texto presentado tiene tres problemas básicos en su planteamiento más general:
1) La APETP, y este es un lastre que se extiende a muchas de sus acciones y a su propio equipo directivo, tiene un serio déficit de captación de experticia. Sorprende, por la propia temática de la asociación, no encontrar ni un solo médico, enfermero, psicólogo clínico, fisioterapeuta o, en general, profesional sanitario, entre su equipo directivo. No voy a entrar a las razones por las cuales no ha tenido lugar el trasvase de poder desde los activistas originales que iniciaron el proyecto hacia los profesionales adecuados para llevarlo a cabo, capaces de dar verdadera entidad y poder de influencia a la asociación, pero sí quisiera remarcar que ese proceso tiene que tener lugar si alguien pretende que la APETP cumpla de forma adecuada con la función que tiene entre manos, que es de la mayor de las relevancias.
En este caso, el documento es firmado por Fernando Cervera (biólogo), José Manuel Gómez (ayudante doctor del Departamento de Lenguajes y Sistemas Informáticos de la Universidad de Alicante), y Fernando Frías (abogado). Los conozco a los tres y siento aprecio por ellos y por su trabajo como activistas, pero parece evidente que no son el equipo adecuado para llevar a cabo un estudio epidemiológico tan complejo como el que han pretendido desarrollar. Además, aunque no sea más que una cuestión formal, esta clase de informes “oficiales” no suelen venir firmados en la portada; simplemente se suele detallar en su interior el equipo de trabajo, ya sea al principio o al final, porque en principio se trata de encargos basados en revisiones que no van encaminadas a ser publicadas en una revista científica. El toque personalista del informe no hace más que ahondar en el problema del perfil profesional de los autores. Quizás hubiera sido más adecuado que la APETP recurriera a un equipo profesional con experiencia contrastada en esta clase de estudios, pues estoy convencido de que los resultados hubieran sido mucho más adecuados a nivel científico — aunque quizás menos vistosos a nivel mediático: ningún profesional hubiera estado dispuesto a firmar estos resultados, por muy llamativos que sean, para ver cómo su prestigio y su carrera quedaban destruidos.
2) La revisión bibliográfica llevada a cabo no es satisfactoria y, sobre todo, y esto es asumido por los propios autores, no dota de suficiente apoyo empírico a los resultados que se presentan en el escrito. Algunos estudios citados presentan considerables limitaciones estadísticas que los autores no reportan en el informe y otros no guardan suficiente relación con lo que buscan justificar. Sobre lo segundo, por ejemplo, para justificar que “los enfermos de cáncer que usan estas pseudoterapias tienden a retrasar más la iniciación a la quimioterapia”, apelan a un estudio de Greenle et al. (2016) que ni siquiera trata ese tema en específico y que únicamente menciona el uso de “complementos dietéticos” en sentido genérico. No digo que dicha relación no tenga lugar, pero ese estudio claramente no la puede sostener de cara a un informe, más aún siendo una aseveración tan central en la argumentación.
Por otro lado, los cálculos están basados en extrapolaciones desde muestras muy dispares — por ejemplo, desde Canadá/EEUU/Noruega a España — y muy desfasadas. Pese a las intenciones de los autores, no hay que extrapolar tan alegremente: para ello, debido a la variabilidad de resultados de ciertos campos científicos, hemos desarrollado los metaanálisis. Respecto a la falta de vigencia de ciertos estudios centrales, en un informe como este no se debería emplear datos recogidos hace 27 años, como es el caso de Risberg et al., (2003; la muestra que emplean es de 1992), que sirve de base para el primer cálculo de mortalidad presentado. Otro ejemplo es el estudio en el que se basa el tercer cálculo del informe, Rothwell et al., 2001, con muestra recogida entre 1993 y 1998.
De un estudio tan desfasado como el de Risberg et al. los autores del informe extraen una correlación que indicaría, según ellos, que el uso de pseudoterapias causa un aumento del 14% de mortalidad. Sin embargo, los autores del propio artículo rechazan explícitamente que sus resultados puedan ser interpretados causalmente, debido a no haber controlado una variable tan explicativa como la gravedad de la enfermedad: “The association observed in this study cannot establish a causative relationship between the use of AM [Medicina alternativa] and survival, as AM use may act merely as a marker for otherwise undetected prognostic factors (…) Patients with worse symptoms during cancer treatment are more likely to use AM and more severe symptoms might suggest a more aggressive disease”. Lo más inverosímil del asunto es que los autores del informe son conscientes de estas restricciones interpretativas, pero, como hacen a lo largo del texto cada vez que se ven acorralados por sus propios excesos, tras indicar que no hay que hacer lo que van a hacer, van y lo hacen.
Sorprende también que el segundo cálculo de mortalidad del informe se base en un estudio con limitaciones metodológicas evidentes, como Johnson et al. (2018). Se han hecho decenas de estudios sobre la prevalencia del uso de medicina alternativa entre pacientes oncológicos, mostrando una enorme variabilidad de resultados — hay estudios que sitúan la tasa alrededor del 20% mientras otros la elevan hasta pasar el 60% —, sin embargo, se considera que, siendo claramente el grupo de pacientes con mayor empleo de medicina alternativa, la tasa más habitual se sitúa entre el 40% y el 50%. Pues bien, el estudio liderado por Johnson emplea una muestra final de 281 sujetos seleccionada a partir de una muestra inicial de 1,901,815 pacientes — analizaron el National Cancer Database entre 2004 y 2013. Es decir, la muestra supone el 0,01% del total en lugar de las altas tasas de uso de medicina alternativa entre pacientes de cáncer ya demostradas por estudios anteriores, lo cual da a entender que se han centrado en un perfil extremadamente concreto de paciente y no en el uso de medicina alternativa en términos generales. Esto se debe a que Johnson y su equipo seleccionaron únicamente a pacientes que fueron atendidos con medicina alternativa en lugar de tratamientos contrastados, etiquetados en la base de datos como “other-unproven: cancer treatments administered by nonmedical personnel”.
El problema es que sus resultados no tienen en cuenta dos variables de gran relevancia explicativa. En primer lugar, los 281 sujetos de la muestra presentaban de media un estadio de cáncer más avanzado, lo cual es uno de los mejores predictores para que empiece o aumente el uso de medicina alternativa— por ejemplo, ver aquí y aquí. En segundo lugar, muchos de estos pacientes pueden haber sido descartados para el tratamiento médico debido al estado avanzado de su enfermedad o a diversas cuestiones. Por ello, los resultados del estudio liderado por Johnson han de ser tomados con gran cautela. Por ejemplo, mientras su estudio encuentra en estos casos extremos de falta de tratamiento una tasa de mortalidad para el cáncer de mama un 470% mayor, otro estudio reciente no ha encontrado asociación entre el uso de medicina alternativa y una mayor tasa de mortalidad en este tipo específico de cáncer, al considerar una muestra menos restrictiva respecto al uso exclusivo de medicina alternativa. No digo que no exista dicha asociación, sino que la estadística funciona así, con falsos negativos, falsos positivos y muchos detalles a considerar respecto a los outliers, las muestras y las variables ocultas. Podría poner algunos ejemplos más, pero creo que ya se capta la naturaleza de los problemas de la revisión bibliográfica.
3) Por último, hay una confusión básica entre medidas de autoatribución (actitudinales) y medidas “objetivas” que analizan una capacidad práctica o un estado de cosas efectivo. Que en una encuesta del FECYT se diga que un 1,7% de los españoles usarían una terapia alternativa en lugar de un tratamiento avalado para el cáncer no quiere decir que un 1,7% de los pacientes españoles de cáncer rechacen el tratamiento en favor de la medicina alternativa. Esa interpretación es una de las mayores barbaridades del informe. Es esperable que dicho porcentaje se reduzca sustancialmente cuando los pacientes sean informados por los médicos, cuando su familia se vuelque con ellos y, por supuesto, cuando se vean en peligro real. De hecho, en este punto es donde encontramos una de las incongruencias en el enfoque analítico más reprobables del estudio de la APETP: pese a seguir a Johnson, extrapolando como válido ese 470% de incremento en la mortalidad del cáncer de mama, asumiendo así la muy matizable idea de que todos estos pacientes rechazaron el tratamiento voluntariamente para refugiarse en la medicina alternativa, no asumen, como deberían hacer, la tasa que el propio Johnson establece para cuantificar a dichos pacientes. Me explico: en el informe de la APETP, en lugar de emplear ese 0,01% “objetivo” que determina Johnson para cuantificar el perfil de su muestra estadounidense de extremistas (aka para definir el dominio de aplicación de la correlación), prefieren emplear, por alguna razón que escapa a la lógica interna del estudio, un dato de autoatribución precáncer que extraen de descontextualizar los resultados de una encuesta del FECYT — el famoso 1,7% que está a la base de los dos primeros cálculos de mortalidad presentados. Ese aumento de 0,01% a 1,7% no se sostiene de ninguna de las maneras y supone una tumba para la fiabilidad del informe. Además, no se explica por falta de datos, sino por un abracadabra en el planteamiento analítico del informe. Y, lo voy a decir, sólo encuentro explicación a dicha incongruencia a una voluntad de conseguir un mayor porcentaje de pacientes españoles con el perfil de la muestra de Johnson, que anuncian como un 1700% mayor que la estadounidense sin aportar ningún tipo de explicación al respecto.
Nota: Tras hablar con los autores del informe, resulta que el famoso 1,7% ha sido extraído de la encuesta del 2012 y no de la del 2016, como se indica erróneamente en el texto. Se trata del porcentaje de sujetos que respondió “Trataría de encontrar remedio en tratamientos alternativos” a la pregunta “Supongamos que debido a una enfermedad grave usted o alguno de los suyos debe someterse a una operación arriesgada. Si tuviera que tomar una decisión importante relativa a dicha operación, ¿qué tipo de información tendría en cuenta principalmente?”. No hace falta ser experto en psicometría para notar que la interpretación que se ha dado a esa respuesta está completamente fuera de lugar, porque no se habla de rechazar el tratamiento médico, se menciona únicamente la búsqueda de información y, además, es una medida disposicional.
Los errores presentes en los tres cálculos presentados por la APETP
Habiendo dicho ya lo que ya he dicho, voy a repasar brevemente los tres cálculos que presenta la APETP, señalando los principales errores metodológicos en los que incurren. Repito que dichos errores son errores; no son consecuencia de la falta de datos sino de una interpretación deficiente de los mismos en combinación con determinadas transgresiones metodológicas flagrantes.
Primer cálculo: muertes atribuibles al uso de pseudoterapias entre pacientes de cáncer en base a la correlación reportada por Risberg et al. (2003), empleando la tasa anual de diagnósticos oncológicos en España y aplicando el 1,7% del informe del FECYT para cuantificar el rechazo inicial del tratamiento empíricamente avalado.
Errores: (1) La correlación establecida por Risberg et al. está desfasada. (2) No es válido interpretarla causalmente debido a que no controla variables potencialmente explicativas que los propios autores advierten. (3) Ese 1,7% de pacientes que optaría en primer lugar por una pseudoterapia es una medida descontextualizada y, en todo caso, es una medida actitudinal precáncer que no avala un cálculo de evasión de tratamiento postdiagnóstico.
Segundo cálculo: muertes atribuibles al uso de pseudoterapias entre pacientes de tres tipos de cáncer (mama, colerrectal y pulmón) en base a las correlaciones reportadas por Johnson et al. (2018), empleando la tasa anual de diagnósticos de estas tres enfermedades en España y aplicando el 1,7% del informe del FECYT para cuantificar el rechazo inicial del tratamiento empíricamente avalado.
Errores: (1) La muestra empleada por Johnson et al. no controla variables potencialmente explicativas y, por ello, no es válido establecer una relación causal. (2) Ese 1,7% de pacientes que optarían en primer lugar por una pseudoterapia es una medida descontextualizada y, en todo caso, es una medida actitudinal precáncer que no avala un cálculo de evasión de tratamiento postdiagnóstico. (3) El 1,7% empleado por los autores contradice el propio estudio de Johnson et al. en el que se basan, dado que el dato que ofrecen en su artículo, mucho más adecuado porque de él se extrae la correlación, sitúa la tasa de pacientes con el perfil descrito en el 0,01%.
Nota: nótese la enorme contradicción entre los resultados de los cálculos 1 (550 muertes de pacientes oncológicos atribuibles a pseudoterapias) y 2 (800 muertes considerando únicamente 3 tipos de cáncer que suponen el 38% de la muestra empleada por el cálculo 1). Ello es debido a los enormes fallos metodológicos, a los excesos interpretativos y, sobre todo, a haber inflado injustificadamente el porcentaje de pacientes españoles tipo-muestra-de-Johnson un 1700%.
Tercer cálculo: muertes atribuibles al uso de quiropraxia una semana antes de una insuficiencia vertebrobasilar en base a una correlación reportada por Rothwell et al. (2001) en población mayor de 45 años, empleando la tasa anual española de muertes por accidentes cerebrovasculares y aplicando la suma de los sujetos que afirman haber ido al quiropráctico una vez a la semana o una vez al mes durante el último año en una encuesta del CIS para definir el número de personas que verían aumentado todos los años su probabilidad de padecer un ictus debido a la quiropraxia.
Errores: (1) La correlación reportado por Rothwell et al. está desfasada. (2) La correlación reportada por Rothwell et al. únicamente hace referencia a un tipo muy poco habitual de isquemia. (3) La correlación reportada por Rothwell et al. se refiere únicamente a pacientes mayores de 45 años. (4) La correlación reportada por Rothwell et al. únicamente hace referencia a pacientes que acudieron al quiropráctico una semana antes de la isquemia. (5) El cálculo llevado a cabo en el informe de la población española que se vería afectada por la correlación reportada por Rothwell et al. no controla ni (1), ni (2), ni (3), ni (4), estando extremadamente sobredimensionada. (6) No es válido interpretar causalmente la correlación reportada por Rothwell et al.
El cálculo sobre muertes atribuibles a la quiropraxia denota todos los vicios del informe, dibujando un razonamiento auténticamente delirante. En primer lugar, el estudio empleado está desfasado. En segundo lugar, los autores del informe confunden la plausibilidad de causar un ictus por medio de “pseudoterapia quiropráctica” (nótese la ridiculez del activismo lingüístico empleado en el informe), algo bien documentado con estudios de caso, con la significación estadística de dicha relación causal. Está muy claro que la quiropraxia puede causar accidentes cerebrovasculares, pero se ha refutado que la incidencia de dicho daño directo pueda ser detectado analizando grandes bases de datos. Al contrario, al ser un número tan pequeño de afectados debería emplearse una metodología cuantitativa mucho más detallada para poder detectar el número real de accidentes cerebrovasculares causados por manipulaciones cervicales. Como siempre, lo único realmente sólido que reporta el informe son los estudios de caso, dado que la relación causal interpretada a partir de la correlación de Rothwell et al. no se sostiene.
Pero es que, además, la potencia estadística de la propia correlación ya es tremendamente baja. “VBA is a rare form of stroke (…) in this population-based study the small number of events was problematic. Of the 582 VBA cases, only 9 had a cervical manipulation within 1 week of their VBA. Focusing on only those aged <45 reduced our cases by 81%; of these, only 6 had cervical manipulation within 1 week of their VBA”. Además, hay que considerar que “the association was present when all visits were analyzed as well as only visits with a cervical diagnosis”, lo cual nos revela que se trata de una correlación cuya descripción ha dependido de un número de casos representativos que se cuentan con los dedos de las manos y que, además, la correlación tenía toda la pinta, ya en el 2001, de deberse a que los pacientes de los quiroprácticos llegaban a su consulta con problemas asociados al ictus posterior.
En todo caso, aquí la prestidigitación estadística vuelve a ser similar a la inflación del 1700% de los afectados en los cálculos anteriores, dado que los afectados por la correlación reportada por Rothwell et al. vuelve a ser engordada de forma grosera. Pese a todas las limitaciones descritas en el estudio del que han extraído la correlación, los autores consideran a todos los muertos anuales por ictus en España en lugar de únicamente a los afectados por el tipo particular, y poco común, de isquemia considerada por Rothwell y sus colaboradores. Incluyen a los fallecidos de todas las edades, no sólo a los mayores de 45 años. Del 6,9% de españoles que afirma haber ido al quiropráctico en el último año, no consideran únicamente al 7% que afirma haber ido todas las semanas, sino también al 17,5% que afirma hacerlo una vez al mes. Además, hay que sumar a toda esta inflación desbocada que, como ellos mismos indican, la quiropraxia es un concepto difuso entre los consumidores y se tiende a confundir al quiropráctico con el fisioterapeuta y con el osteópata.
Como resultado de la brutal sobredimensión llevada a cabo, resulta que 257,818 españoles encajarían con el perfil delineado por Rothwell, lo cual es completamente inverosímil. Por si fuera poco, calculan que en España habría 660 muertes anuales por ictus atribuibles al uso de quiropraxia, ya sea en la propia consulta del quiropráctico o en el plazo de una semana. Para hacernos una idea del enajenado volumen de esta cifra, y considerando que los autores suponen que nadie, ni la policía ni las autoridades sanitarias ni los expertos en ictus, ha reparado en ella, en el 2018 hubo 227 asesinatos y 1830 muertes por accidentes de tráfico. En el 2017 fueron 618 muertes por accidentes laborales, 759 muertes por sobredosis y 442 muertes por SIDA. Y es que encima estamos hablando de una asociación extremadamente sencilla de descubrir, de acción inmediata o a los pocos días, y de una tasa de muertes increíblemente elevada — tan elevada que es imposible aceptarla siquiera como plausible.
En resumen: No, hasta donde sabemos en España no hay 1410 muertes anuales atribuibles a las pseudoterapias. Vamos a calmarnos un poco y no le faltemos el respeto a la epidemiología.
No todo vale
Lo realmente alarmante de este informe es que sus autores están tan sesgados que únicamente contemplan la posibilidad de que, pese a todas las vulgaridades de cálculo en las que incurren, y a que dichas vulgaridades siempre juegan a su favor, sus resultados sólo podrían estar infraestimando el número real de muertes atribuibles a pseudoterapias. Entiendo la motivación de la APETP: lanzar un número redondo de muertes para impulsar el plan legislativo contra estas prácticas que lleva tiempo anunciando el gobierno del PSOE. Pero la idea se les ha ido completamente de las manos y han acabado publicado un documento que suda fanatismo y politiqueo de la peor calaña.
Las pseudoterapias son un problema real y ocasionan muertes reales, no hace falta crear hechos alternativos ni combatir la pseudociencia con más pseudociencia. Un informe sobre muertes es algo muy serio que ha de colmar expectativas científicas con datos sólidos en lugar de cubrir expectativas políticas lanzando datos falsos pero fácilmente rentabilizables. Pese al efecto inmediato de haber generado titulares y la consecuente histeria social, tan provechosa políticamente, un informe tan falaz como este hace mucho daño a la credibilidad de discursos perfectamente racionales como la defensa de la práctica clínica basada en evidencia. Al fin y al cabo, cualquiera con el mismo nivel de sesgo ideológico pero enfrentado al pensamiento crítico podría desmontar estos ilusorios cálculos con, paradójicamente, una pequeña dosis de pensamiento crítico.
Por mi parte, si en su momento abandoné la junta directiva, ahora me he convencido de abandonar definitivamente la APETP como socio. No todo es política, impacto mediático y manipulación de la opinión pública. Defender el pensamiento crítico, bien, pero no así.
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Marcos Vélez
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